Page 66 - Microsoft Word - Buku Panduan Pencegahan Coronavirus-101 Tips Berbasis Sains.docx

Lampiran: Formulir Evaluasi Diri untuk

Pengamatan Medis di Rumah

Hari ke- Kategori yang Di evaluasi
Suhu Tubuh Semangat Kelelahan Nyeri Otot Batuk Diare Sakit di Sesak
Diri Dada Nafas
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Total
Rating

Catatan:

Untuk suhu tubuh, harap catat suhu terukur yang sebenarnya. Untuk kategori evaluasi

lainnya (kecuali untuk semangat diri), beri peringkat 1 hingga 5 berdasarkan pengkodean
peringkat sebagai berikut:

1 = sangat tidak nyaman/sangat sulit

2 = tidak nyaman/sulit

3 = sedikit tidak nyaman/sedikit sulit

4 = cukup nyaman/cukup mudah
5 = normal/sangat mudah

Silakan berkonsultasi dengan dokter Anda jika suhu tubuh Anda lebih tinggi dari

normal pada hari tertentu (suhu ketiak normal adalah 36~37°C) atau jika penilaian untuk
kategori lainnya diberi peringkat 1 atau 2.

66